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工伤认定申请表
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                   编号:

申请人

 

联系地址

 

联系电话

 

申请时间

 

受伤害职工姓名

 

性别

 

出生年月

 

身份证号码

 

申请人与受

伤害职工关系

 

用人单位

 

工作单位养老保险编码

 

受伤害职工

家庭详细地址

 

联系电话

 

邮政编码

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作时间

 

申请工伤或视同工伤

 

事故发生时间

 

诊断时间

 

伤害部位或疾病名称

 

接触职业病危害时间

 

接触职业病危害岗位

 

职业病名称

 

受伤害经过简述(可附页):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受伤害职工或亲属意见:

 

 

 

 

 

签字

  年  月  日

用人单位意见:

 

 

 

 

 

法定代表人签字

印章

  年  月  日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

 

 

 

印章

  年  月  日

备注:(填写要求详见填表说明)

 

 

 

 

 


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